La retinopatia diabetica
Come complicanza
Le più recenti linee guida confermano come lo screening sia indispensabile nel diabete mellito tipo 1 a partire dai 5 anni dalla diagnosi (ciò non esclude che possa essere fatto anche prima), mentre nel diabete mellito tipo 2 è indispensabile a partire dalla diagnosi (perché può esserci una fase di latenza di diabete misconosciuto in cui la diagnosi non è ancora stata fatta ma ci sono le condizioni che possono portare allo sviluppo delle complicanze).
| Tipo di Diabete | Screening (esame oftalmologico in midriasi) |
|---|---|
| Mellito Tipo 1 | dopo 5 anni dalla diagnosi, poi ogni 1-2 anni |
| Mellito Tipo 2 | al momento della diagnosi, poi ogni 1-2 anni |
| Donna in gravidanza (DM1 o DM2) |
controllo all’inizio della gravidanza, trimestrale durante e infine al termine |
Gli Standard of Medical Care in Diabetes – ADA 2022 confermano questi dati e sottolineano un altro aspetto importante: è più importante ottenere un buon controllo glicemico rispetto a quella che è la definizione della tempistica dei i controlli successivi (dopo quello della diagnosi). Questo poiché, in un paziente che sia ben controllato, non c’è alcuna dimostrazione che fare un controllo più frequente sia utile, mentre è altresì consigliato eseguire lo screening in un lasso temporale compreso tra 1 o 2 anni dal controllo precedente (ricordiamo: solo nei pazienti in buon controllo e/o che non abbiano già un danno retinopatico!). Se la retinopatia è già presente questa determinazione deve essere eseguita con tempistiche molto più ravvicinate e definite in modo individuale nell’integrazione tra diabetologo ed oculista.
Importantissimo è l’utilizzo di sistemi innovativi come la retinografia / fotografia retinica per facilitare l’accesso allo screening delle persone con diabete.
Nelle donne che programmano una gravidanza è importante che venga valutato il rischio che la gravidanza possa esporre al rischio di sviluppo o progressione della retinopatia, quindi già in fase di programmazione della stessa deve essere eseguito un controllo del fundus oculi, un controllo trimestrale e uno al termine della gravidanza.
Le linee guida evidenziano come sia necessario ottimizzare il controllo glicemico per ridurre il rischio o rallentarne la progressione, ma sottolineano anche l’importanza del controllo pressorio e lipidico per ridurre tanto l’insorgenza quanto la progressione di questa condizione. Indicano come fondamentale la prevenzione della retinopatia diabetica, come fondamentale valorizzare l’importanza di un controllo a tutto tondo di tutti i parametri metabolici e pressori e segnalano anche l’importanza di un ottimale controllo a patto di evitare gli episodi ipoglicemici.
Approfondimento
La retinopatia diabetica indica una patologia a carico della retina, componente fondamentale dell’occhio, che si manifesta in soggetti affetti da patologia diabetica. Il diabetico infatti è a rischio di incorrere in danni del microcircolo; gli organi maggiormente soggetti a potenziali danni saranno quindi principalmente, oltre l’occhio, cuore rene e cervello. E’ la principale forma di cecità in soggetti adulti e dipende da:
- durata del diabete: la probabilità di sviluppare la malattia aumenta, in modo esponenziale, all’aumentare degli anni di malattia
- livelli glicemici medi
- livelli di pressione arteriosa
Stadi della retinopatia diabetica
Esistono stati differenti di retinopatia diabetica:
- non proliferante: si sviluppa in uno stadio precoce di malattia manifestandosi con capillari retinici dilatati, permeabili, essudati duri e molli (depositi proteici, lipidici e glucidici e peggioramento della visione), microaneurismi, microemorragie
- pre-proliferante: alcuni capillari sono occlusi con aree della retina non perfuse (ischemia): da queste regioni partono segnali biochimici (fattori di crescita) utili alla neovascolarizzazione (far proliferare nuovi vasi per aumentare l’apporto di sangue)
- proliferante: si formano nuovi vasi, estremamente fragili, che si attaccano al corpo vitreo, davanti alla retina: essi possono essere sostituiti da tessuto cicatriziale fibroso, determinando trazioni e sinechie (possibile distacco retinico), oltre che sanguinare, con emorragia del corpo vitreo (emovitreo) e perdita completa della vista
Esiste inoltre un quadro a sé stante, l’edema maculare, piuttosto rischioso per l’acuità visiva in quanto colpisce la macula, regione della retina a più alta densità di fotorecettori, che permette la visione distinta. Questo si può associare a retinopatia non proliferante o proliferante ed è la causa più frequente di perdita della funzione visiva da retinopatia diabetica.
Principi di terapia
Un ottimale controllo glicemico e metabolico è utile per arrestare la progressione della retinopatia qualora sia già manifesta, evitando però gli eventi ipoglicemici.
Nella fase pre-proliferante è indicato il trattamento fotocoagulativo laser, che distrugge i vasi occlusi, per evitare che da essi partano i segnali biologici che portano alla proliferazione vascolare. Possibile anche l’utilizzo di farmaci anti-angiogenetici come il bevacizumab (anti-VEGF).
In caso di emovitreo, è indicata la chirurgia vitroretinica per evitare la totale perdita del visus.